1. 들어가며

보건복지부가 지난 2021. 2. 25. 일부개정한 「건강보험 행위 급여∙비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부고시 제2021-59호, 이하 ‘본건 고시’)가 금년 7월 1일부터 시행될 예정입니다. 

본 뉴스레터에서는, 본건 고시의 내용을 바탕으로 변경되는 요양병원 적정성 평가제도의 주요내용, 헌법상 문제점, 본건 고시 및 이에 따른 환류처분 등에 대한 대응방안 등을 소개해 드리고자 합니다.

2. 변경되는 요양병원 적정성 평가제도의 내용

국민건강보험법 제45조는 국민건강보험공단의 이사장과 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 요양급여비용을 산정한다고 규정하면서 위 계약의 내용 및 기타 필요한 사항의 결정을 시행령에 위임하고 있습니다.  위 법의 위임을 받은 국민건강보험법 시행령 제21조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘건강보험요양급여규칙’) 제8조는 상대가치점수 등의 결정을 본건 고시에 위임하고 있습니다. 

본건 고시는 요양병원과 관련하여 ▲ 의사인력확보수준에 따른 입원료 가중비율을 일부 축소하고, ▲ 이로써 확보된 재원을 바탕으로 적정성 평가와 연계된 질지원금을 신설하며, ▲ 기존에는 적정성 평가 결과 전체 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원에 대하여 의사 및 간호인력확보수준에 따른 입원료 가중비율과 필요인력 확보에 따른 보상을 적용하지 않도록 하던 것을 종합점수가 하위 5% 이하에 해당하는 요양병원에 대하여는 이에 추가하여 새롭게 도입된 적정성 평가 연계 질지원금도 지급하지 않도록 개정하는 것을 골자로 하고 있습니다. 

즉, 본건 고시에 의하면, 적정성 평가 종합점수가 하위 5%로 분류되는 경우, 당해 요양병원은 2분기 동안 ①입원료 가산, ②필요인력 확보에 따른 보상, ③적정성 평가 연계 질지원금 모두의 적용 대상에서 제외(이하 합하여 ‘환류처분’)되게 되는 불이익을 입게 될 수 있습니다. 

3. 변경되는 요양병원 적정성 평가제도의 헌법상 문제점

본건 고시에 따른 적정성 평가제도와 이에 따른 환류처분의 경우, 우선 국민건강보험법 등 관련 법령상 평가 및 불이익처분의 기준에 관한 명확한 법적 근거가 존재하는지 여부를 헌법상 문제점으로  지적해 볼 수 있습니다.  즉, 기본권을 제한하는 행정작용 등에 대해서는 법률의 근거가 존재하여야 하고, 본건 고시에 따른 환류처분은 하위 5%로 분류되는 요양병원을 2분기 동안 입원료 가산, 필요인력 확보에 따른 보상, 질지원금 지원 등 수익적 조치의 대상에서 제외시키는 침익적 효과를 발생시키는 측면이 있으므로 이와 같은 환류처분 역시 법령에 근거하여 이루어져야 한다고 볼 여지가 있습니다.  그러나, 국민건강보험법, 동법 시행령, 건강보험요양급여규칙 등은 ‘상대가치점수’ 등에 관하여 고시할 수 있다고만 규정하고 있을 뿐이므로(국민건강보험법 제45조, 국민건강보험법 시행령 제21조 등 참조), 위 ‘상대가치점수’가 입원료 가산, 필요인력 확보에 따른 보상, 질지원금 지원으로부터의 배제 효과를 발생시키는 ‘적정성 평가’ 또는 ‘환류처분’에 대한 법령상의 근거가 될 수 있을지에 대한 의문을 제기해 볼 수 있습니다. 

만약 위 법 및 시행령 등의 규정이 적정성 평가 및 환류처분에 대한 법률상의 근거라고 인정되는 경우라고 하더라도, 위 각 규정은 ‘요양급여비용 산정에 관한 계약의 내용과 그 밖에 필요한 사항’(국민건강보험법 제45조 제7항)과 ‘요양급여 각 항목에 대한 상대가치점수’(국민건강보험법 시행령 제21조)에 관한 사항의 결정을 본건 고시에 위임하고 있을 뿐이고 ‘적정성 평가’와 ‘환류처분’에 관한 사항에 대해서는 그 평가/처분기준이나 방법 등에 관해서는 아무런 정함도 없다는 점에서 위임입법의 한계를 벗어난 위헌적인 포괄위임은 아닌지에 대해 의문을 제기해 볼 수 있습니다.

또한 본건 고시의 경우, 하위 5% 평가를 받은 요양병원에 대해서는 심각한 경제적 불이익을 초래하는 것으로 요양병원 영업의 자유를 본질적으로 제한하는 측면이 있고, 기타 의료기관들과 달리 요양병원에 대하여만 적정성 평가를 거쳐 환류처분을 할 수 있는 근거를 마련하고 있다는 점에서 평등의 원칙에도 반한다고 볼 여지도 있다고 사료됩니다.

4. 본건 고시 및 환류처분 등에 대한 대응방안 

가. 본건 고시에 대한 대응방안

우선, 본건 고시 자체로서 요양병원 운영자의 기본권이 제한되는 것으로 보아 본건 고시 자체에 대한 헌법소원을 제기하는 것을 고려해 볼 수 있습니다.  이 경우 앞서 살펴본 바와 같이 ① 적정성 평가 및 환류처분에 대한 본건 고시가 포괄위임금지의 원칙에 반한다고 볼 수 있는지 여부, ② 본건 고시를 통하여 요양병원의 영업의 자유가 과도하게 제한되는 것은 아닌지 여부, ③ 본건 고시가 합리적 이유 없이 요양병원을 차별하는 것은 아닌지 여부 등에 관하여 충분히 다투어야 하겠습니다. 

나. 환류처분에 대한 대응방안 

한편, 환류처분이 이루어지는 경우 행정심판 내지 행정소송을 통하여 환류처분에 불복하는 방안을 고려할 수 있고, 이 경우에는 환류처분에 대한 법률상의 근거가 부족하고 또 본건 고시 역시 위헌적인 포괄위임에 해당하여 무효라는 점을 적극적으로 주장할 필요가 있습니다.  또한 이와 병행하여 잠정적 구제방안으로서 집행정지 등을 신청하여 불의의 손해를 입는 것을 방지할 필요가 있다고 하겠습니다. 

5. 결론

본건 고시에 따른 적정성 평가를 거쳐 요양병원이 환류처분의 상대방으로 지정되는 경우 당해 요양병원은 지원금 등을 지급받지 못하는 불이익 등을 입게 되어 재정적인 측면에서 큰 타격을 입게 될 수 있으므로, 이에 대한 면밀한 검토 및 적절한 대응이 필요하다고 할 것입니다.  

특히 본건 고시에 대하여 헌법소원을 제기하거나, 환류처분에 대하여 행정심판이나 행정소송 등을 제기하는 경우 필수적으로 제소기간(통상 90일 이내)을 준수하여야 하므로, 요양병원 운영자로서는 본건 고시 및 이에 따른 환류처분 등이 이루어지기 이전에 법 적쟁점 등을 선제적으로 검토할 필요가 있다고 할 것입니다. 

법무법인(유) 세종의 공법분쟁그룹과 헬스케어팀은 헌법소송 및 행정소송에 대한 경험과 전문성을 바탕으로 건강보험 분야에 대한 깊이 있는 자문을 제공하고 있습니다.  위 내용에 관하여 궁금하신 사항이 있거나 도움이 필요하신 경우 언제든지 연락하여 주시면 보다 자세한 내용을 상담해 드리도록 하겠습니다.